Co do zasady wszelkich zgłoszeń do ZUS-u należy dokonywać w ciągu 7 dni od daty powstania obowiązku lub prawa do ubezpieczenia. Tak również było do tej pory w przypadku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny. Jednak od 12 stycznia 2017 roku zostało wprowadzone wsteczne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego. Co to takiego? Kogo dotyczy? W jakich sytuacjach należy tego dokonać?

System eWUŚ

Podczas wizyty u lekarza każda osoba jest weryfikowana poprzez system eWUŚ (Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorców).

System sprawdza czy jest ubezpieczona i ma prawo do skorzystania z bezpłatnej opieki zdrowotnej.

Jeśli pacjent nie widnieje w tym systemie jako osoba ubezpieczona, wówczas jedyną możliwością na skorzystanie z porady lekarskiej jest złożenie oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej.

Jeśli jednak nie dowiedzie tego, iż jest osobą ubezpieczoną, wówczas Narodowy Fundusz Zdrowia wszczyna postępowanie administracyjne mające na celu odzyskanie kosztów leczenia takiego pacjenta.

Może się zdarzyć, że członek Twojej rodziny w okienku rejestracji uzyska informację, iż system eWUŚ zweryfikował go negatywnie i według danych zawartych w systemie nie ma ona prawa do bezpłatnej opieki zdrowotnej.

Co w takiej sytuacji zrobić?

Zgłoszenie do ubezpieczenia członków rodziny

Będąc przedsiębiorcą powinieneś zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków swojej rodziny, którzy nie posiadają innego tytułu do ubezpieczenia. Jest to korzystne w sytuacji, kiedy np. współmałżonek nie jest nigdzie zatrudniony. Konieczność objęcia swoim ubezpieczeniem zdrowotnym występuje także w stosunku do dziecka poniżej 18-go roku życia (lub 26-go roku życia, jeśli nadal się uczy). Dzięki takiemu zgłoszeniu osoba ta może korzystać z publicznej służby zdrowia. W innym przypadku takie leczenie jest odpłatne.

Prawo czy obowiązek?

Nie każdy przedsiębiorca zdaje sobie sprawę z faktu, że takiego zgłoszenia może dokonać, i że ono nie wiąże się z dodatkowymi obciążeniami. Co więcej z przepisów wynika, iż nie jest to przywilej, a obowiązek. Za jego niedopełnienie mogą czekać kary!

Więcej na ten temat w naszym artykule. 

Kogo można zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego?

W rozumieniu przepisów członkiem rodziny, którego można zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego jest:

  • dziecko własne, dziecko małżonka, przysposobione, wnuk albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka do ukończenia przez nie 18-go roku życia lub do 26-go roku życia, jeśli kontynuuje naukę w szkole, zakładzie kształcenia nauczycieli, uczelni lub jednostce naukowej prowadzącej studia doktoranckie, a w przypadku dziecka posiadającego orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności – bez ograniczeń wiekowych,
  • małżonek,
  • wstępni, którzy pozostają z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.

Strzałki, dokument i apteczka

Jak w praktyce odbywa się takie zgłoszenie?

W celu zgłoszenia członka rodziny do ubezpieczenia należy w ZUS złożyć druk ZUS ZCNA „Zgłoszenie danych o członkach rodziny dla celów ubezpieczenia zdrowotnego”. W nim zawiera się wszystkie niezbędne informacje, łącznie ze stopniem pokrewieństwa.

Co z tym wstecznym ubezpieczeniem?

Omówmy to na przykładzie.

Zgłosiłeś do ubezpieczenia swoje studiujące dziecko. W wakacje jednak podjęło ono dodatkową pracę i w związku z tym uzyskało inny tytuł do ubezpieczeń. W takiej sytuacji po rozwiązaniu stosunku pracy należy ponownie taką osobę zgłosić do ubezpieczenia jako członka rodziny. Jeśli o tym nie wiedziałeś, to z powodu niedopełnienia tego obowiązku Twoje dziecko przy najbliższej wizycie u lekarza będzie widniało w systemie eWUŚ jako osoba, która nie ma prawa do bezpłatnej porady lekarskiej.

Aby móc z niej skorzystać, musi złożyć oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Jeśli jednak nie zostanie ono potwierdzone, zostanie wszczęte postępowanie administracyjne mające na celu odzyskanie kosztów leczenia.

W tej właśnie sytuacji Ty jako przedsiębiorca możesz zgłosić do ubezpieczenia swoje dziecko z datą wsteczną, ponieważ do 26-go roku życia dziecku uczącemu się takie prawo przysługuje.

W jakim terminie należy dokonać wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia?

Czas na dokonanie zgłoszenia to 30 dni od dnia, w którym pacjent skorzystał ze świadczeń opieki zdrowotnej lub 30 dni od dnia, w którym został on poinformowany o wszczęciu postępowania administracyjnego mającego na celu zwrot kosztów poniesionych na te świadczenia.

Wyrejestrowanie rodziny z ubezpieczenia zdrowotnego.

Abolicja tylko do 11 kwietnia 2017 r. !

Wraz z wejściem w życie przepisów z dnia 12 stycznia 2017 roku, rozpoczął się 90-dniowy okres abolicji. Oznacza to, że do dnia 11 kwietnia 2017 roku Narodowy Fundusz Zdrowia umorzył wszystkie postępowania administracyjne, mające na celu ustalenie obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Dotyczy to zwrotu kosztów leczenia od roku 2013, czyli od chwili wdrożenia systemu eWUŚ, do roku 2016. W tym 90-dniowym okresie nie rozpoczyna się również nowych postępowań administracyjnych.

Jeśli w tych latach ktoś z Twoich bliskich skorzystał z publicznej służby zdrowia, a w systemie eWUŚ widniał jako osoba nieubezpieczona i toczyło się postępowanie administracyjne w tej sprawie, to zostało one umorzone. Powinieneś zostać poinformowany o tym fakcie pisemnie. Jeśli do 11 kwietnia nie zgłosisz tej osoby do ubezpieczenia zdrowotnego z datą wsteczną, to po terminie 90 dni NFZ poinformuje go o wszczęciu postępowania. Od tego dnia będziesz miał jeszcze 30 dni na objęcie go swoim ubezpieczeniem zdrowotnym.

Po co to wszystko?

NFZ zrobił duży krok w stronę pacjentów, którzy z powodu niedopełnienia formalności nie były zgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego. Dzięki wstecznemu zgłoszeniu do ubezpieczenia taka osoba nie będzie musiała zwracać kosztów leczenia poniesionych przez NFZ.

Załóż testowe konto i korzystaj za darmo

  • Przekonaj się, jak proste jest wystawianie faktur i dbanie o porządek w dokumentach.
  • Dodatkowo otrzymasz bezpłatne wsparcie specjalistów na infolinii.
  • Wypróbuj też naszą wielokrotnie nagradzaną aplikację mobilną.
  • A gdy Twoje potrzeby wzrosną –  rozpocznij przez inFakt współpracę z księgową lub księgowym.

Załóż testowe konto

Masz pytania do artykułu? Odpowiemy w komentarzu.