Osoba ubezpieczona w przypadku choroby zazwyczaj ma prawo do zasiłku. Jakie dokumenty są potrzebne, aby go otrzymać? Jaka będzie jego wysokość? Po jakim czasie można go otrzymać?

Zanim jednak o samym zasiłku, to trzeba wspomnieć o ubezpieczeniu chorobowym, które to świadczenie zapewnia. Bazując na art. 11 ust. 1 ustawy z dnia 13.10.1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych należy wskazać, że obowiązkowo ubezpieczeniu chorobowemu podlegają :

  • pracownicy (z wyłączeniem prokuratorów),
  • członkowi rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych,
  • a także osoby odbywające służbę zastępczą.

W ust. 2 podano katalog osób, dla których opłacanie składki chorobowej jest dobrowolne. Mianowicie są to  osoby :

  • wykonujące pracę nakładczą,
  • wykonujące pracę na podstawie umów agencyjnych lub zlecenie,
  • prowadzące pozarolniczą działalność oraz osoby z nimi współpracujące,
  • świadczące odpłatnie pracę, na podstawie skierowania do pracy, w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania,
  • duchowne.

Okres wyczekiwania

W art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 25.06.1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa wskazano, że ubezpieczony nabywa prawo do zasiłku chorobowego po upływie :

  • 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego – jeżeli podlega obowiązkowo temu ubezpieczeniu,
  • 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego – jeżeli jest ubezpieczony dobrowolnie.

Co ważne do okresów ubezpieczenia chorobowego, o których mowa wyżej, wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem wychowawczym, urlopem bezpłatnym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego.

Są też grupy osób, które mają prawo do zasiłku bez okresu wyczekiwania, od pierwszego dnia podlegania ubezpieczeniu chorobowemu. Ma to zastosowanie :

  • do absolwentów szkół lub szkół wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym lub przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych,
  • jeżeli niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy,
  • do ubezpieczonych obowiązkowo, którzy mają wcześniejszy co najmniej 10-letni okres obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego,
  • do posłów i senatorów, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji.

Co do zasady zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego – art. 6 ust. 1 ustawy  o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Mamy od tej reguły jednak wyjątek. Zasiłek chorobowy przysługuje również osobie, która stała się niezdolna do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli niezdolność do pracy trwała bez przerwy co najmniej 30 dni i powstała:

  • nie później niż w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego,
  • nie później niż w ciągu 3 miesięcy od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego – w razie choroby zakaźnej, której okres wylęgania jest dłuższy niż 14 dni, lub innej choroby, której objawy chorobowe ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni od początku choroby.

Zasiłek chorobowy

Okres wypłaty zasiłku

Zgodnie z art. 8 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa – zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy – nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży – nie dłużej niż przez 270 dni.

Wysokość zasiłku

Ustawodawca uzależnił wysokość zasiłku od przyczyny niezdolności do pracy. Bazując na art. 11 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa należy wskazać, że ubezpieczony otrzyma zasiłek w wysokości :

  • 100% podstawy wymiaru, jeśli niezdolność przypada w okresie ciąży, powstała wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów oraz zabiegowi pobrania komórek, tkanek i narządów, powstała wskutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy,
  • 70% podstawy wymiaru zasiłku w sytuacji, gdy dana osoba przebywa w szpitalu, poza sytuacją gdy pracownik ukończył 50. rż za okres pobytu w szpitalu od 15 do 33 dnia niezdolności do pracy w roku kalendarzowym, bo wówczas otrzyma 80%,
  • 80% podstawy wymiaru zasiłku, w innych przypadkach.

Dla właściwego wyliczenia kwot bardzo istotne są dwie informacje :

  • zasiłek chorobowy przysługuje za każdy dzień niezdolności do pracy, nie wyłączając dni wolnych od pracy (art. 11 ust. 4),
  • za miesiąc kalendarzowy uważa się 30 dni (art. 11 ust. 5).

Dokumentacja

Podstawą do uzyskania zasiłku jest zwolnienie lekarskie wystawiana zazwyczaj na drukach ZUS ZLA lub w formie elektronicznej.  Ponadto w ZUS należy złożyć zaświadczenie płatnika składek wystawione na jednym z druków :

  • ZUS Z-3 – w przypadku pracowników,
  • ZUS Z-3b – w przypadku ubezpieczonych wykonujących pozarolniczą działalność, ubezpieczonych współpracujących z osobami prowadzącymi pozarolniczą działalność oraz duchownych
  • ZUS Z-3a – w przypadku pozostałych ubezpieczonych.

Matematyk, który ma ukończone studia w zakresie doradztwa podatkowego, zajmujący się księgowością i kadrami. Obecnie rozwiewa wątpliwości księgowych i przedsiębiorców na szkoleniach, webinarach i artykułach na blogach inFakt. W przystępny sposób opisuje trudne przypadki, które zna między innymi z prywatnej praktyki.